近日，著名医学期刊《柳叶刀》发表的有关PURE研究的两篇论文在网络上引起了轩然大波：这项基于18个国家13.5万名35~70岁居民、随访近10年的大型流行病学队列研究统计显示，脂肪摄入量跟心血管疾病、死亡风险不太相关，甚至脂肪摄入多的人群死亡率反而低一些。

更令人意外的统计结果是，碳水化合物摄入最多的人群——占总热量的77%，比吃碳水化合物少的人（占总热量的46%）死亡率高28%。

尽管该研究中的样本来源过于复杂，难以排除经济条件差异等各类混杂因素的干扰，但上述“挑战健康饮食定义”的结论仍然引起了营养学界和医学界的广泛讨论。值得一提的是，平素极少“露脸”、倡导高脂/低碳水化合物摄入的“生酮饮食”也在这场讨论中屡被提及。

什么是生酮饮食

虽然《柳叶刀》论文的统计结果为“低碳水化合物摄入人群死亡率更低”和“脂肪摄入量多无碍”背了书，但这与生酮饮食中的“低碳水化合物、高脂饮食”含义并不相同。

作为国内为数不多的生酮疗法倡导者，首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤中心的江波博士告诉《中国科学报》记者，生酮饮食是一种严格限制可利用碳水化合物、适量蛋白和大量脂肪摄入的饮食方式。作为一种饮食减脂疗法，它的生物化学逻辑是：严格限制可利用碳水化合物的摄入会使身体的糖原逐步耗竭，从而促使人体将肝脏代谢脂肪产生的酮体（主要为β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮）作为维持生命活动的能源之一。维持这种饮食方式一段时期，可以有效减少体脂、降低体脂率，故该方法又称为“生酮减脂”。

这种减脂方法怪就怪在“吃肥肉还能有效减肥”。江波透露，严格的生酮方案要求可利用碳水化合物（膳食纤维除外）摄入小于12g/天，蛋白质按照1g/kg·d的数量给予,其他能量需求全部以脂肪给予。

“生酮中的‘生’就是生产的意思。”江波说，生酮饮食减脂法是通过模拟机体的饥饿状态，通过限制碳水化合物的摄入，引导机体耗竭肝糖原，增加脂肪动员、分解代谢。而最终形成的酮体一部分被机体作为能源分解代谢，一部分从呼吸道、皮肤、尿液中排出。

模拟机体的饥饿状态会有饥饿感吗？江波解释说，在机体转换为以酮体为主要能量来源的过程中，出现饥饿感是正常现象。随着时间的推移，机体逐步适应酮症状态后，饥饿感会逐步消失，这个过程约需要一周到数周。“酮体是天然的食欲抑制剂，升高的血酮可促进胆囊收缩素的分泌，进而抑制摄食中枢，从而减少饥饿感。”

通过生酮减脂这种特别的脂肪消耗和排出方式，体脂减少的速度远大于传统的减脂方式。江波告诉记者，统计显示，根据初始体重的不同和执行情况，认真执行者多数可以实现8~10斤/月的体重下降。目前观察到最高记录是4周体重下降25斤。

生酮减脂安全第一

作为高脂饮食，生酮减脂与营养学界推荐的均衡饮食相违背。而肥胖者往往伴有血脂偏高，生酮饮食会不会进一步诱发高血脂？对此江波表示，生酮减脂非但不会提高血脂水平，多个生酮减脂中心的临床实践证明：较高比例的生酮减脂人群血脂还因此有所降低。

江波进一步指出，生酮引起的血酮水平升高（饥饿性酮症）一般也不会诱发酮症酸中毒。“饥饿性酮症血酮往往只有2-3mmol/L，远达不到糖尿病酮症的水平；而且饥饿性酮症的血糖水平是下降的，一般不会引起血pH值的改变。”

此外，生酮减脂只是一个过程，并不延续终身，达到减脂目标后逐步切换为均衡饮食，“这和经典营养学推荐并不违背”。

不过，江波提醒，生酮饮食需要在专业营养师的指导下进行，这包括生酮饮食前，要进行基线评估，明确适应症（目前暂定为BMI>28kg/m2、肝肾功能正常的单纯性肥胖人群）和禁忌症（如脂肪代谢途径中关键酶的缺陷和功能丧失等），制订合理膳食计划；生酮饮食期间，要定期监测血酮和尿酮水平、体重变化，注意补充维生素和膳食纤维，同时做好对低血糖、瘙痒和风疹、便秘等不良反应的应对。

“生酮饮食疗法应用于儿童癫痫已有近百年的历史，已充分证明了其安全性和有效性。”不过，江波对《中国科学报》记者表示，考虑到相关专业人员数量不足，生酮饮食减脂疗法目前还不宜全面推广。

江波介绍说，生酮饮食减脂法属于新鲜事物，缺乏规范化操作流程，缺乏完整的不良反应预防和应对知识，需加快进行临床路径制定及专家共识和指南的制定，编制规范化培训教材，开设规范化培训教程。为此，吴阶平医学基金会营养学部精准营养专业委员会建议，对于生酮饮食减脂，宜稳步进行，先做好标准制定、人员培训、教材编写、建立不良反应通报和联动机制等，再逐步推进。

生酮疗法的潜力

在江波看来，生酮疗法之于减脂，尚属“小试牛刀”的范畴。事实上，生酮疗法在1921年诞生之初就被用于控制小儿癫痫的发作。后来，科学家发现肿瘤细胞高度依赖葡萄糖作为能量来源，开始尝试用生酮疗法对肿瘤患者进行治疗。

“从肿瘤代谢的特征来看，生酮饮食治疗适合较高比例的肿瘤患者，但采用生酮疗法有其禁忌症，如存在一些诸如对酮体的合成或利用障碍等代谢问题，就不能采用此疗法。”

“尽管目前人们对生酮疗法的研究进展到发现了对肿瘤等多种疾病的治疗价值，但这并不意味着可以马上用于临床，更不能说生酮疗法无所不能——这是非常可怕的认识倾向。”江波告诉记者，当前他一边推进生酮减脂的规范化，一边着手探索生酮疗法在其他疾病治疗中的机理，由易到难地推进生酮疗法的实用化。“我们必须客观地看到，生酮饮食对肿瘤、神经系统疾病等的作用，还需要进一步的标准化，需要开展设计精良的多中心临床研究，待取得扎实循证医学证据后，才能进行深入推广。”