(二)事故链的深入剖析

1.导火索

反应瓶破碎在实验室是常有的事情(当然我们也可以将反应瓶破裂木身当作是一次事件)，通常就反应瓶破碎而言，绝大多数不至于会引起人员伤害或重大经济损失的后续事故。而这次反应瓶破碎却充当了事故的“导火索”。事故链内此展开并发展下去。

“导火索”的引发是由“因子a”，以及一些“次因子”导致。

因子a1：用普通反应瓶做氢化反应，其下属“次因子”有：氢化反应的管理制度为空白。做该危险反应为什么不在专门的氢化实验室中进行而在没有专门防护设施的普通实验室中?

因子a2：反应瓶的质量等相关问题。其下属“次因子”有：反应瓶供应商是否定期认真审计，反应瓶质量是否一直被跟踪，有无验收制度，验收检验员的水平和责任感。反应瓶内部压力过高；如果一开始压力符合要求，但是加温后压力升高的定量数据；脱苄上Boc时生成的二氧化碳对压力的改变数据；玻璃瓶耐压能力；该研发人员是否被培训过关于压力的知识；是否违反操作规程；搅拌是否正常；相关搅拌中如器械电源等小因子。

以上任何一个“因子”或“次因子”只要关联上，都可以生成这次事故的“导火索”。相关制度不健全及主管领导不力(人的因素)是该导火索产生的根本原因。

即使有了反应瓶破碎这一“导火索”，如果不去点燃，只到此为止，就不会发生后面的事情。然而，事态仍在恶化。

2.元凶

事故当事人把破碎的玻璃瓶扔进垃圾桶的同时，也将Pd/C催化剂一并扔进了垃圾桶里，这是最不该做的，是违反Pd/C催化剂相关操作规程的。这一举动点燃了前面的导火索，实际上就是这起重大事故“元凶”的“因子b”。

“因子b”又是由相关“次因子”以及“小因子”导致，

次因子：催化剂相关的规章制度是否建立。其下属“小因子”包括规章制度的培训、执行和监督落实，氢化反应的应急预案。

以上任何一个“次因子”或“小因子”只要关联上，都可以构成事故“元凶”。

相关制度不健全及主管领导不力(人的因素)是产生该“元凶”的根本原因。

如果仅仅到此为止，也不会发生后面的事件。然而，事态继续恶化。

3.事件1

中午用餐，实验室空无一人，无人及时发现，是导致“事件1”发生的“因子1”。相关制度不健全及主管领导不力(人的因素)是产生“事件1”的根本原因。

试想，如果严格执行轮流用餐制度，有人在场，及时扑灭桶内的小火，就可以到此为止，也就不会发生后面的事件。但是事态仍在恶化。

4.事件2

大量溶剂桶随处乱放是导致遍地溶剂桶烧塌，成流淌火(事件2)的“因子2”。

因子2的下属“次因子”为：有机溶剂管理制度以及执行不完善。其下属“小因子”有：日常对制度的执行、监督落实以及严格程度；是否有带有负压的试剂柜，安全距离是否达到；桶装有机溶剂未及时和全部放入试剂柜；实验室管理制度和执行力度；丙类建筑内有机溶剂的限制存储量；实验室地面是否设计、建有防二次泄漏设施，是否有双道隔气地漏。
以上任何一个“次因子”或“小因子”只要关联上，都可以导致“事件2”的发生。相关制度不健全及主管领导不力(人的因素)是产生“事件2”的根本原因，如果仅仅到此为止，也不会发生后面的事件。然而，事态加剧恶化。

5.事件3

员工不会灭火、处理紧急事件不得力以及未及时报警等导致火势继续增强，是导致“事件3”的“因子3”。其“次因子”包括：入职消防安全培训制度，后续定期消防安全培训，消防器材是否配备。其下属小因子包括：报警电话、消防器材是否足够有效，其管理制度如何。

以上任何一个“次因子”或“小因子”只要关联上，都可以导致“事件3”的发生。相关制度不健全及主管领导不力(人的因素)是产生“事件3”的根本原因。

若只到此为止，就不会发生把整个楼层烧毁的恶劣事故。然而，事态仍在恶化。

6.事件4

烟雾大，打开门窗通气，导致进风加大，风助火势，火力加速蔓延扩大。缺乏实验室事故应急预案，安全培训不到位导致愚昧、想当然和自以为是，也成了这次事故的“事件4”。相关制度不健全及公司领导不重视安全生产(人的因素)是导致该事故的根本原因。综上所述，所有环节中的物(机)不安全状态的背后都有人为的因素，就是说，都是人的不安全行为导致了物(机)的不安全状态，最终导致事故链的形成。

文章来源：《有机合成安全学》

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